Quando os sintomas de refluxo não melhoram com mudanças de estilo de vida e medicação, é sinal de que exames podem ser necessários, e não necessariamente de que a dose precisa aumentar. As explicações possíveis incluem uso incorreto da medicação, sintomas que não são causados por ácido, outra doença do esôfago com sintomas parecidos e refluxo de fato refratário. Cada uma dessas hipóteses leva a uma conduta diferente, e separá-las é o objetivo da investigação.
O roteiro é conhecido. Queimação, medicação iniciada, alguma melhora, sintoma que volta. Dose dobrada. Melhora parcial de novo. Troca de princípio ativo. E, meses depois, a mesma queixa com uma frase nova: nada resolve. Nesse ponto, a pergunta que ajuda não é qual remédio falta tentar: é o que ainda não foi verificado.
Hipótese 1: a medicação está sendo usada de um jeito que reduz o efeito
É a explicação mais frequente e a mais fácil de corrigir. Inibidores de bomba de prótons agem sobre bombas ácidas ativas, o que torna o horário da tomada determinante: em geral se orienta tomar em jejum, antes da primeira refeição do dia, para que o pico de ação coincida com a maior atividade das bombas. Tomado à noite, depois do jantar ou junto com a comida, o mesmo comprimido rende menos.
Some-se a isso o uso irregular (tomar só quando o sintoma aparece, quando a medicação foi prescrita de forma contínua) e boa parte dos casos de falha aparente se explica sem nenhum exame novo.
Há também uma questão de prazo. Essa classe de medicamento não tem efeito imediato: leva alguns dias até atingir o efeito pleno, e a avaliação de resposta se faz depois de um período de uso contínuo, não na primeira semana. Trocar de princípio ativo antes disso produz a impressão de que nada funciona, quando o que faltou foi tempo. O intervalo adequado para julgar a resposta é definido pelo médico, junto com o plano do que fazer se ela não vier.
Hipótese 2: o sintoma não é causado por ácido
Reduzir a acidez resolve sintomas causados por ácido. Existem quadros em que o conteúdo que reflui não é predominantemente ácido, e outros em que o incômodo vem de sensibilidade aumentada do esôfago a estímulos normais. Nesses casos, aumentar a supressão ácida tem pouco a acrescentar, e é por isso que subir a dose indefinidamente costuma não resolver.
A pista mais útil está na descrição do sintoma. Queimação que sobe do estômago para o peito, piora ao deitar e melhora com antiácido tem cara de refluxo ácido. Alimento que entala, dor ao engolir, tosse seca persistente, rouquidão pela manhã ou pigarro constante apontam para outras direções, e essas descrições costumam ficar de fora da consulta porque não parecem ter relação com o estômago.
Hipótese 3: é outra doença do esôfago
Entre as condições que se apresentam como refluxo que não melhora, a esofagite eosinofílica merece menção específica: parte das pessoas que acredita ter refluxo tem, na verdade, essa doença. O diagnóstico depende de biópsias colhidas na endoscopia, porque a inspeção visual pode não mostrar alteração alguma. Se o seu quadro inclui comida entalando, vale ler sobre esofagite eosinofílica.
Há ainda distúrbios de motilidade do esôfago, que produzem dificuldade para engolir e dor torácica, e quadros funcionais em que a investigação estrutural não encontra lesão. São hipóteses com exames próprios, e nenhuma delas responde a mais supressão ácida.
Hipótese 4: é refluxo mesmo, e refratário
Existe. E, quando é o caso, a investigação passa a ter outro objetivo: caracterizar o refluxo (quanto, de que tipo, com qual relação temporal com o sintoma). É o que sustenta a discussão sobre condutas mais definitivas, inclusive cirúrgicas, que dependem dessa caracterização para serem consideradas. O médico avalia individualmente se e quando esses exames se justificam.
Sinais que mudam a prioridade
- Dificuldade progressiva para engolir
- Dor ao engolir
- Perda de peso não intencional
- Vômito com sangue ou fezes escuras e de odor forte
- Anemia sem causa identificada
- Vômitos persistentes
Na presença de qualquer um deles, a investigação vem antes de qualquer novo ajuste de medicação. Sangramento digestivo exige avaliação presencial imediata.
O que costuma ser revisto antes de escalonar a dose
- Horário e regularidade da medicação (o ajuste mais barato e o mais esquecido)
- Medicações em uso que relaxam o esfíncter esofágico ou irritam a mucosa
- Volume e horário das refeições, especialmente o intervalo entre o jantar e o deitar
- Álcool e tabaco, que atuam sobre pressão do esfíncter e sensibilidade
- Peso e distribuição da gordura abdominal, que influenciam a pressão sobre o estômago
- O laudo da endoscopia anterior, inclusive se foram colhidas biópsias e de onde
Esse último item resolve mais casos do que parece. Uma endoscopia descrita como normal, feita sem biópsia do esôfago, não afasta esofagite eosinofílica, e refazer o exame com a pergunta certa muda o rumo do caso.
Para entender o quadro de base (o que é o refluxo, como se diagnostica e quais são os tratamentos), vale ler sobre refluxo e DRGE.
Leia também: Esofagite eosinofílica: quando o refluxo que não passa é outra doença